Wie is hier nou gek?
Door: Marcel Hulspas 
Gepubliceerd: gisteren 22:16
Update: vandaag 07:06
Antidepressiva zijn zeer populair en werken niet of nauwelijks. Houdt de farmaceutische industrie ons al twintig jaar voor de gek?
Voor wat de perceptie betreft, maken de antidepressiva zware tijden door. Zo opent psychiater Peter Kramer op 9 juli een groot essay in The New York Times. Voor wetenschappers functioneert deze krant als een soort nationale roeptoeter: het is voor hen dé plek om de natie te waarschuwen, en het Goede Pad te wijzen. Er is dus blijkbaar iets aan de hand met antidepressiva. Maar Kramers uitspraak mag gerust het understatement of the yearheten.
Antidepressiva zijn al twintig jaar een ongekend commercieel succes. In het Westen stijgt het gebruik nu al vele jaren met rond de 6 procent per jaar. Het aantal Nederlandse gebruikers ligt rond de miljoen; in de Verenigde Staten ligt het rond de 25 miljoen. Maar diezelfde antidepressiva liggen al twintig jaar zwaar onder vuur. En dan gaat het echt om veel meer dan alleen de perceptie. Ze werken niet, of nauwelijks. Dat werd toen al geroepen; die roep klinkt steeds harder. Bovendien zijn ze wellicht verslavend en potentieel gevaarlijk. En ondertussen blijft het aantal slikkers stijgen, elk jaar opnieuw.
Dat Peter Kramer voor antidepressiva in de bres springt, is te begrijpen. Hij heeft een reputatie te verliezen. Hij is de gevierde auteur van Listening to Prozac, het boek dat in 1993 een revolutie veroorzaakte in de psychiatrie. Dat was een kritiekloze lofzang op fluoxetine (merknaam: Prozac), een nieuw antidepressivum dat veel beter zou zijn dan al zijn voorgangers. Veel effectiever, veel minder bijwerkingen. Kramer voorspelde in zijn boek een samenleving waarin niemand meer depressief hoefde te zijn, en geestelijk geluk voor iedereen binnen handbereik was.
Dat Utopia is helaas nooit gearriveerd. In plaats daarvan lijkt er een ware depressie-epidemie te zijn losgebarsten, waarbij miljoenen geestelijk afhankelijk zijn geworden van pillen die volgens veel deskundigen niet effectiever zijn dan placebo’s. ‘Kan het waar zijn?’, vraagt Kramer retorisch in de NYT. ‘Kunnen medicijnen die jaarlijks door een op de tien Amerikanen worden geslikt, medicijnen die de aanpak van geestesziekten hebben veranderd, een hoaxzijn, een vergissing?’
Vloedgolf
Listening to Prozac veroorzaakte een ware vloedgolf aan depressieve cliënten die aanklopten bij de huisarts, allen verlangend naar dat nieuwe wondermiddel. Een heilzame doorbraak van een taboe – en ook het begin van de gouden jaren voor producent Eli Lilly, al werd het bedrijf spoedig door concurrenten belaagd, met andere ‘revolutionaire’ antidepressiva. Maar of die ‘nieuwe generatie’ antidepressiva (zie kader) nu werkelijk zo veel deed, daar werd eigenlijk al vanaf dag één aan getwijfeld – en die twijfel is twintig jaar later omgeslagen in regelrecht ongeloof.
Die omslag is voor een groot deel het werk van de Britse psycholoog Irving Kirsch. Vijftien jaar geleden verzamelden hij en zijn collega’s een aantal studies waarbij het effect van antidepressiva vergeleken werd met een placebo. Kirsch ontdekte dat het effect van een nep-pil op depressieve klachten aanzienlijk was – wat geen wonder mag heten: dergelijke klachten zijn immers subjectief en zeer veranderlijk, dus zijn ze zeer beïnvloedbaar door allerlei niet-relevante factoren, te beginnen met het feit dat men bij een dokter is geweest, en een pil slikt. Wat Kirsch veel interessanter vond, was dat het effect van de échte antidepressiva nauwelijks boven dat van de placebo’s uitsteeg.
Hij besloot zich er verder in te verdiepen, en vroeg bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) álle studies op die de producenten van zes antidepressiva hadden laten uitvoeren; dit om een zogenoemde meta-analyse uit te kunnen voeren (een onderzoek waarbij de resultaten van eerdere onderzoeken worden ‘opgeteld’). Het probleem was namelijk dat hij tot dan toe slechts kon beschikken over gepubliceerde onderzoeken.
Producenten voeren veel meer onderzoek uit, maar als een studie geen fraai resultaat oplevert, verdwijnen de ongewenste cijfers vaak diep in een la. Om hun medicijn op de markt te brengen hebben ze echter toestemming van de FDA nodig, en daarbij zijn ze verplicht om alle door hen uitgevoerde onderzoeken, ook de niet-gepubliceerde, over te dragen. Overigens is de FDA de beroerdste niet: tegenwoordig zijn twee volgens de regelen der kunst uitgevoerde, positief uitvallende studies al voldoende om een medicijn goedgekeurd te krijgen – ongeacht de berg negatieve studies die wellicht opgetast ligt.
De FDA weigerde aanvankelijk mee te werken; Kirsch moest dreigen met de Freedom of Information Act. Ten slotte ontving hij ruim veertig grote studies, inclusief de voor de producenten minder welgevallige. Al rekenende ontdekte Kirsch dat het verschil met placebo’s nog kleiner was dan hij had gedacht, en dat het effect van de Prozac-achtigen niet verschilde van dat van andere behandelingen die officieel geen effect zouden moeten hebben, zoals hormonen, opiaten en kruidenmiddeltjes.
Wat is hier aan de hand? Bewijst dat beetje resterend effect (nét meer dan placebo) dat de antidepressiva toch iets doen? Kirsch gelooft van niet. Placebo’s hebben geen bijwerkingen. Wanneer iemand merkt dat hij last heeft van bijwerkingen, weet hij dus dat hij geen placebo maar het echte medicijn heeft gekregen en dat heeft invloed. Vandaar dat kruiden ook nét iets hoger scoren dan placebo. In studies waarbij antidepressiva werden vergeleken met zogenoemde actieve placebo’s, die de kwaal niet beïnvloeden maar wél bijwerkingen hebben, valt het verschil in effect tussen beide namelijk compleet weg.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten