informatie-over-wonen-in-de-psychiatrie.pdf (application/pdf-object) Wonen en de psychiatrieTot in de zeventiger jaren van de vorige eeuw woonden mensen met ernstige
psychiatrische problemen in een psychiatrische inrichting. Zij werden ver van
hun eigen woonomgeving samen gebracht in een speciale instelling met een
gesloten karakter, waar onder leiding van medisch specialisten werd gewerkt
aan hun herstel.
Waar woonden psychiatrische patiënten vroeger? Tot in de zeventiger jaren
van de vorige eeuw woonden mensen met ernstige psychiatrische problemen
in een psychiatrische inrichting. Zij werden ver van hun eigen woonomgeving
samen gebracht in een speciale instelling met een gesloten karakter, waar
onder leiding van medisch specialisten werd gewerkt aan hun herstel. In de
praktijk had het gesticht al vooral een verblijffunctie: zeker 70% van de
patiënten woonde er vele jaren. De inrichting was een minimaatschappij die
vrijwel geheel voorzag in eigen behoeften. Patiënten werkten in de
huishouding, in zogenaamde keukenbedrijven, magazijnen,
timmermanswerkplaatsen, mattenmakerijen, weverijen, de boerderij.
Hoe was het leven in een psychiatrische inrichting? Kenmerkend voor het
leven in een psychiatrisch ziekenhuis oude stijl waren de massaliteit, gebrek
aan privacy, het leven in groepsverband en een betuttelend klimaat. In
Santpoort leefden ruim 1000 patiënten in grootschalige gebouwen met
gezamenlijke slaapkamers en woonruimten. Het leven op de afdeling speelde
zich af in een streng dagritme van werken en ontspanning in groepsverband.
Vaste dagprogramma's voor behandeling en dagbesteding bepaalden het
dagelijks leven. Er waren veel vrijheidsbeperkingen. Patiënten hadden
nauwelijks privacy. Voor velen beperkte het privédomein zich tot de eigen
handtas.
Wat wordt er bedoeld met vermaatschappeling?
In de tweede helft
van de twintigste eeuw zette in de psychiatrie wereldwijd een ontwikkeling in
die leidde tot het herhuisvesten van chronische patiënten. In plaats van
wonen op een instellingsterrein of langdurige verblijfsafdeling van een
psychiatrische ziekenhuis worden mensen verhuisd naar woonvormen inde
samenleving. Dit proces wordt wel vermaatschappelijking genoemd
Wat is het Amsterdams Model? Het ideaal van vermaatschappelijking werd in
Amsterdam in de jaren 1980 op voortvarende wijze ten uitvoer gebracht.
Een groot deel van de psychiatrische patiënten uit Amsterdam verbleef in
PZ(Provinciaal Ziekenhuis) Santpoort. Tussen 1987 en 2002 werd Santpoort
opgesplitst in twee kleinere ziekenhuizen gevestigd in Amsterdam. Dat
gebeurde op basis van het plan Het Amsterdams Model (1986) opgesteld
door progressieve psychiaters, de cliëntenbeweging, de gemeente en de
provincie. Het plan voorzag in de verhuizing van chronische patiënten in
Santpoort naar Amsterdam. Voorzieningen dienden kleinschalig en verspreid
over de stad worden opgezet. Voortaan moest de opname in een
psychiatrische kliniek zo veel mogelijk worden voorkomen en de opnameduur
zo kort mogelijk. Er werden behandelcentra voor acute opnames, zg.
sociaalpsychiatrische dienstencentra (SPDC) opgezet. Mensen met langdurig
psychiatrische problemen werden gehuisvest in een gevarieerd stelsel van
beschermende woonvormen.
Is de verhuizing naar Amsterdam een succes geworden?In de media heerste
lange tijd een negatief beeld over de verhuizing van psychiatrische patiënten
naar Amsterdam. Uit onderzoek is gebleken dat dit beeld moet worden
bijgesteld. De overlast is beperkt. Het overgrote deel van de patiënten weet
hun weg naar de zorg te vinden en is tevreden over de GGZ. Wel laat de
beoogde maatschappelijke integratie nog te wensen over. De meeste
patiënten wonen in een beschermde woonvorm of zelfstandig met
begeleiding. Zij leiden een teruggetrokken leven. Zinvolle dagbesteding
ontbreekt vaak. Er is vooral gebrek aan passend werk.
Zijn patiënten tevreden met hun woning? De meeste mensen met langdurig
psychiatrische problematiek die in staat zijn om met begeleiding zelfstandig
te wonen blijken echt te genieten van hun zelfstandigheid. Degenen die
gehuisvest zijn in een voorziening voor beschermd wonen hebben meestal de
ambitie deze woonvorm in te ruilen voor een volledig zelfstandige woning.
Het zelfstandig wonen heeft ook een keerzijde. Mensen die in staat zijn om
na opname of na wonen in een beschermende woonvorm, de stap naar meer
zelfstandigheid te maken, komen vaak terecht in achterstandwijken. De
eenzaamheid die velen zeiden te ervaren werd niet aan het alleen wonen
geweten; ook in een instelling te midden van een groep mensen kan men
zich eenzaam voelen.
Diverse aspecten met betrekking tot het begrip wonen in de geschiedenis van de psychiatrieHieronder worden enkele aspecten behandeld die betrekking hebben op het
begrip Wonen in de geschiedenis van de psychiatrie.
NatuurVanaf het eind van de achttiende eeuw zag men de stad als een
vervreemdende, tegennatuurlijke leefomgeving die ziektes en
krankzinnigheid veroorzaakte.
De natuur werd daarentegen beschouwd als de beste heelmeester. De
schoonheid van het landschap, de heilzame werking van de frisse buitenlucht
en de mogelijkheid van het werken op het land maakten de natuur bij de
oorsprong van de psychiatrische kliniek tot de belangrijkste inspiratiebron.
Optimaal profijt van de natuur vereiste daarom in de eerste plaats een
uitgelezen locatie van de inrichting: liefst droge, wat hogere zandgronden, de
nabijheid van vruchtbare grond en voldoende goede waterbronnen. Binnen
het gesticht was de natuur prominent aanwezig in de vorm van idyllische
wandeltuinen.
Afb. 1 Natuur Plattegrond van het nieuw te bouwen Geneeskundig Gesticht voor Krankzinnigen
Meerenberg te Bloemendaal, 1845. Het ontwerp van zowel het gebouw als het park was van J.D.
Zocher jr. Meerenberg lag ver van de stad, in een geïsoleerde, landelijke omgeving omringd door duin
en park.
OnderscheidDe woonsituatie werd op de eerste plaats bepaald door de aangebrachte
scheiding van de verschillende categorieën patiënten: een strikte scheiding
der seksen, een indeling in rustige, (half)onrustige en ‘razende’ patiënten en
klassenonderscheid, een strikte scheiding van drie, tot zelfs vijf verschillende
klassen. Het onderscheid tussen de maatschappelijke standen kwam niet
alleen tot uitdrukking in de ruimere mogelijkheden tot opvang van een
welgestelde geesteszieke, maar ging zelfs gepaard met een andere houding
tegenover krankzinnigheid.
Afb. 2 en 2a Onderscheid De salon van de heren der eerste klasse (afbeelding boven) en de slaapzalen
voor de armlastige patiënten van de vijfde klasse op de zolder van Meerenberg I (afbeelding onder),
circa 1900. Welgestelde patiënten, die hun verpleging zelf betaalden, werden intensief verzorgd in
kleine gezelschappen, aten luxueuze en overvloedige maaltijden aan een tafel gedekt met zilver en
porselein en mochten soms zelfs een eigen bediende meenemen. Patiënten uit de volksklasse, die
bijna 90% van de gehele gestichtsbevolking uitmaakten, werden tegen minimale kosten verpleegd,
aangezien de armbesturen hun verpleeggelden moesten betalen. Hun verzorging werd gekenmerkt
door spaarzaamheid en soberheid. In veelal sleetse en uniforme gestichtskleding aten zij aan lange,
ruw houten tafels in grote eetzalen hun maaltijden, die doorgaans bestonden uit stamppot.
Medisch model
Aan het eind van de negentiende eeuw overheerst de overtuiging dat
psychische afwijkingen in essentie somatisch van aard waren, dus
voortvloeiden uit lichamelijke gebreken. Binnen dit medische model ligt het
voor de hand dat de patiënt in een passieve rol wordt gebracht. Wie ziek is,
hoort in bed en dus leidde deze opvatting overal tot de intrede en stimulatie
van de bedverpleging. In bedkamers en vooral slaapzalen brachten de
bewoners het grootste deel van de tijd door. Hierbij werd aansluiting gezocht
bij de reguliere, algemene ziekenhuizen, die dankzij hun schone en
hygiënische imago in de publieke opinie hoger aangeschreven stonden dan
de gestichten.
Afb. 3 Medisch model Bedverpleging, in een daarvoor speciaal ingerichte afdeling in het nieuwe
provinciaal ziekenhuis Duin en Bosch bij Castricum, circa 1910. Net als in een gewoon ziekenhuis
moest de hersenzieke er door de omgeving en het optreden van de verplegenden van doordrongen
worden dat hij ziek was, rust behoefde en zich als een patiënt diende aan te passen. Bedrust, zeker
tijdens de observatieperiode in de eerste weken na opname opgelegd, bevorderde het tot rust komen
van geest en lichaam, waarna deze weer langzaam op krachten konden komen. De verpleging in bed
bood ook de gelegenheid om met een klein aantal verpleegkundigen een grote groep patiënten op
doelmatige wijze te observeren en bewaken.
Gezinsverpleging en gezinssimulatieVeel belang werd gehecht aan het simuleren binnen de gestichtsmuren van
de gezinssituatie. De nabootsing van een hiërarchisch opgebouwd gezin, met
de beheerders van de afdelingen en paviljoens in de rol van gestichtsvader
en –moeder, creëerde een ‘natuurlijke’ gezagsverhouding, die overeenkwam
met de ‘normale’ samenlevingsvormen buiten de inrichtingen. Daarnaast
vond ook op kleine schaal gezinsverpleging plaats. De opvatting dat het
gezin een ideale woon- en werksituatie voor de geesteszieke is, gaat terug
tot ver in de Middeleeuwen en komt in de loop der geschiedenis voortdurend
in verschillende gedaanten weer boven.
Actievere therapieRond 1920 erkende de Duitse psychiater H. Simon dat er in het verrichten
van werk uitgebreidere therapeutische mogelijkheden scholen, die nog
nauwelijks werden benut. De door hem geïntroduceerde ‘actievere therapie’
was dermate veelbelovend, dat zij weldra gemeengoed werd. De essentie
van de actievere therapie was het opbouwen van sociale arbeidsrelaties en
het stimuleren van de zelfwerkzaamheid van de bewoners. Dit had echter
ook invloed op hun woonomstandigheden: het interieur moest eraan
bijdragen dat patiënten leerden zich sociaal te gedragen. Huiselijk meubilair,
goed afgewerkte en verzorgde woonverblijven en slaapzalen en stemmige
kleuren waren daarbij vereist. In Nederland werd de actievere therapie met
name door W.M. van der Scheer, geneesheer-directeur te Santpoort,
gepropageerd. Na een bezoek aan de Provinzial Heilanstalt van dr. Simon in
Gütersloh, in 1926, kopieerde hij zelfs het daar gebruikte meubilair en de
aankleding van de vertrekken.
Afb. 4 Actievere therapie Een verblijfzaal voor onrustige patiënten in het Provinciaal Ziekenhuis nabij
Santpoort, circa 1926. In zijn boek Nieuwere inzichten in de behandeling van geesteszieken uit 1933
beschreef Van der Scheer de inrichting van deze verblijfzaal, die hij als ‘therapiezaal’ betitelde. Door
het uitgekiende interieur, waarin geprobeerd was door kleur, met zorg uitgekozen meubilair, planten,
bloemen en wandversiering een gezellig en prettig milieu te scheppen, werden zelfs ‘de moeilijkste
patiënten tot een ordelijk gedrag en tot het verrichten van arbeid opgevoed’.
PsychofarmacaIn de jaren vijftig en zestig van de twintigste eeuw resulteerde de gezochte
aansluiting bij de moderne ziekenhuizen als medische bolwerken onder
andere in de institutionalisering van de psychiatrische klinieken. Deze
representeerden de toenemende betekenis van wetenschap en techniek, die
zich sinds de vroege jaren vijftig het duidelijkst manifesteerde in de opmars
van de psychofarmaca. Het belang hiervan voor het wonen in een inrichting
was immens. In de voorgaande jaren werd het interieur grotendeels bepaald
door het probleem van de onrustige en nauwelijks te beteugelen bewoners.
De ‘verhuiselijking’ van de inrichtingen werd pas mogelijk toen dit probleem
dankzij de medicijnen grotendeels was overwonnen.
Afb. 5 Psychofarmaca Een gids voor het gebruik van het geneesmiddel Largactil in de psychiatrie,
1954. De eerste van de zogenaamde psychofarmaca, revolutionaire medicijnen die wanen,
hallucinaties en sombere gevoelens verminderden zonder dat de patiënten werden versuft, was
chloorpromazine, dat onder de merknaam Largactil in 1953 op de markt werd gebracht. Het middel
was een groot succes en werd daarom binnen korte tijd zeer populair.
Sociale modelDe opmars van de psychofarmaca maakte bovendien de weg vrij voor het op
uitgebreide schaal introduceren van vele verschillende vormen van therapie
die uitgingen van het sociale model. Daarin werd aan het wonen op zich een
belangrijke rol toegekend, die deels terugging op de traditionele
gezinsverpleging. De bij het wonen veronderstelde huiselijkheid en privacy
konden binnen de grootschalige, institutionele inrichtingen echter niet of
nauwelijks worden gerealiseerd. Daarom werden er vanaf de jaren vijftig
diverse initiatieven ontwikkeld om tot een oplossing voor dit dilemma te
komen.
SociowoningenIn Wolfheze werd voor het eerst geëxperimenteerd met de zogenaamde
'sociowoningen', gewone rijtjeshuizen zoals de standaard sociale
woningbouw uit de wederopbouwperiode, bedoeld voor kleine groepen
patiënten, die er een zo 'normaal' mogelijk leven konden leiden. Vanaf 1960
werden ongeveer 300 van de 820 patiënten in de 24 dubbele woningen
gehuisvest. Hiermee werd ook een scheiding van wonen en behandeling tot
stand gebracht: het wonen op de schaal van de kleine buurtgemeenschap
bevond zich aan de rand van het terrein of in de nabijheid van de inrichting,
waar het gehele scala aan behandelmethoden aanwezig was. In de jaren
zestig en zeventig werden er in Nederland tientallen sociowoningen
gebouwd, maar er werd slechts een deel van de gestichtsbewoners in
ondergebracht.
Afb. 6: Sociowoningen in Wolfheze, 1961. De directie van de Psychiatrische Inrichting Wolfheze, onder
leiding van H. van der Drift, streefde al vroeg naar een zekere ‘vermaatschappelijking’ van de zorg. Zij
zag het experimentele socio-therapeutisch centrum, dat in 1961 gestalte kreeg, als stimulans voor het
creëren van emotioneel contact tussen mensen en het onderling hulpbetoon onder de patiënten. De
twaalf dubbele laagbouwwoningen, gegroepeerd rond een medisch centrum, werden bewoond door
‘gezinseenheden’ bestaande uit vijf of zes patiënten en twee socio-therapeutische assistentes. Deze
speciaal voor dit werk op Wolfheze opgeleide vrouwen hadden een opvoedende, adviserende en
stimulerende taak. De benadering van het socio-therapeutisch centrum was in die tijd niet alleen nieuw
voor Nederland, maar zelfs voor Europa.
Psychotherapeutische gemeenschapDe groep als 'natuurlijk' kader van het 'samenleven' was het grote ideaal van
de jaren zestig en zeventig en dat bleef niet zonder gevolgen voor de
huisvesting binnen de psychiatrische ziekenhuizen. Deze werd georganiseerd
in kleinschalige woon- en therapiegroepen met het 'ontmoetingscentrum' als
equivalent van de agora, de openbare ontmoetingsplaats voor groepen
mensen in de stad. De woongroep werd gezien als leerschool en daarmee als
een ideaal therapeutisch kader. Heel de omgeving moest uitnodigen tot
gezamenlijke activiteiten en meedoen was belangrijker dan de mogelijkheid
zich in privé-kamers terug te trekken. Zo vielen het wonen en de therapie tot
op zekere hoogte samen. Kenmerkend voor deze periode was de
(psycho)therapeutische gemeenschap, een vernieuwende vorm van
psychotherapie die aan het eind van de jaren zestig in Nederland doordrong.
In de therapeutische gemeenschap werd een sociotherapeutisch milieu
geschapen, dat bovenal gekenmerkt werd door het invoeren van
democratische beginselen en het geven van reële verantwoordelijkheid aan
de patiënten als groep voor zowel de dagelijkse gang van zaken in de
gemeenschap als voor de eigen behandeling.
Beschut wonenDe lijn die met de sociowoningen van Wolfheze was ingezet, werd in de jaren
zeventig voortgezet, toen geprobeerd werd de grens tussen normaal en
abnormaal op te heffen en alles in het teken stond van integratie in de
samenleving en 'de-hospitalisering', schaalverkleining en democratisering. Zo
nam het psychiatrisch ziekenhuis Groot Lankum te Franeker in 1974 een
compleet nieuw dorpje, Lankwert, in gebruik. Het bestond uit 13 gewone,
onopvallende woningen, waarin 70 patiënten verdeeld over verschillende
categorieën, slechts ondersteund waar nodig, maar in principe zo zelfstandig
mogelijk hun eigen leven konden leiden.
Ook in de psychiatrische inrichting St. Bavo te Noordwijkerhout ging begin
jaren zeventig het roer om. De voorstellen van de zogeheten 'Visiecommissie
St. Bavo', in het leven geroepen om de toenmalige zorg te onderzoeken en
nieuw toekomstig beleid te ontwikkelen, resulteerden in de bouw van nieuwe
woonvormen voor de verschillende categorieën patiënten. Voor de
zwakzinnigen werd de Hafakker opgericht, een wijkje met diverse
voorzieningen aan de rand van het inrichtingsterrein. Voor de chronisch
psychiatrische patiënten werd het Beschut Wonen model ontwikkeld: een
woonvoorziening voor blijvend psychosociaal gehandicapte patiënten, aan
wie begeleiding en een zo normaal mogelijke vorm van wonen wordt
geboden in een kleinschalige accommodatie. In 1982 was de Beschut Wonen
wijk, gelegen tussen de oude inrichting en het dorp Noordwijkerhout, een
feit. Het Beschut Wonen model werd in verschillende vormen elders in
Nederland toegepast. Veelal gaat het om groepswoningen op of dichtbij het
terrein van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis, waarin de nadruk niet ligt
op behandelen of resocialiseren, maar op wonen.
Afb. 7 Beschut wonen Plattegronden van het oude paviljoen St. Vincentius (boven) en een nieuw
woonhuis in de Beschut Wonen wijk (onder) op het terrein van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis
St. Bavo te Noordwijkerhout, 1982. Beide plattegronden illustreren de overgang van het wonen in de
bekritiseerde klassieke inrichting naar het ‘gewoon wonen’ in de nieuwe beschutte woonvormen.
Grootschaligheid werd kleinschaligheid, slaap- en dagzalen werden vervangen door huiskamers en
eigen zit-slaapkamers, van bovenaf opgelegde instituutsregels maakten plaats voor de eigen regels
van de woongroep: de afdelingen en paviljoens werden vervangen door woonhuizen tussen andere
gewone huizen. Met deze verandering in woonvorm veranderde ook de inhoud van de zorg, waarin
begeleiding bij het wonen centraal kwam te staan. Hiermee werd Beschut Wonen een nieuw
zorgmodel, dat in de verblijfspsychiatrie in Nederland al snel algemeen verbreid raakte.
Terug naar de stadWaren de communeachtige woonvormen waarmee in de jaren zeventig
binnen menige inrichting werd geëxperimenteerd, geïnspireerd op het
tegenculturele gedachtegoed dat toen opgeld deed, daarna probeerde men
eerder aansluiting te zoeken bij de manier waarop men in de gemiddelde
Nederlandse woonwijk verblijft. Ondertussen was ook duidelijk geworden dat
aan de woongroep als therapeutisch kader grote nadelen kleefden: de
individualiteit van de patiënt ging er op in de identiteit van de groep en dat
maakte de patiënt afhankelijk van zijn woongroep en ongeschikt om
daarbuiten te functioneren. Voor de categorie patiënten waarvoor terugkeer
in de samenleving in principe mogelijk was, werd daarom een scheiding van
wonen en werken geïntroduceerd en tegelijkertijd het overhevelen van de
klassieke gestichten naar kleinschalige voorzieningen in de stad. Binnen deze
voorzieningen kregen de behandelafdelingen ook een functie voor patiënten
van buiten de inrichting en werd het wonen zoveel mogelijk geprivatiseerd:
de patiënten kregen eigen privé-vertrekken en slaapkamers met eigen
sanitair. Wonen dat is gerelateerd aan de psychiatrie is voor steeds meer
mensen bedoeld om een tijdelijk karakter te hebben. Terugkeer naar de
normale samenleving is het streven en de huidige woonafdelingen zijn dan
ook ingericht als een hotel: comfortabel, maar toch niet 'eigen', voorzien van
alles wat nodig is, maar steeds bescheiden van afmetingen en zonder luxe.
Bovenstaande is een samenvatting van relevante teksten uit:
• N. Mens, De architectuur van het psychiatrisch ziekenhuis, Inmerc bv,
Wormer, 2003
• A. Kerkhoven, Beeld van de psychiatrie 1800-1970. Historisch bezit van de
psychiatrische ziekenhuizen in Nederland, Waanders, Zwolle, 1996
• J. Vijselaar, Krankzinnigen gesticht. Psychiatrische inrichtingen in
Nederland 1880-1910, Fibula-Van Dishoeck, Haarlem, 1982
• J. Vijselaar (red.), Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de
provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849
tot 1994, Verloren, Hilversum, 1997
Een gevarieerde samenleving waarin mensen met een psychische probleem een gelijkwaardige plaats hebben. Dat is de ambitie van Samen Sterk tegen Stigma.